Autorisation de dépôt provisoire

(Madame, Monsieur) le Maire de la commune de .....................................................,

faisant suite à la demande présentée par (Madame, Monsieur). ....................................................... le ............... (date),

autorise le dépôt provisoirement du corps de (Madame, Monsieur). ..............................................,

décédé(e) le ............. à ....................................................

Le dépôt se fera au cimetière ..............................., dans le caveau ..................

M. ..................................., Garde champêtre / Agent de police municipale / Fonctionnaire de la police nationale, veillera au respect de la réglementation en vigueur durant l'ensemble de ces opérations.

Il dressera à cette occasion un procès verbal de ses constatations.

Par ailleurs, il me tiendra informé, sans délai, de tout manquement aux règles de salubrité publique.

Fait à .............................., le ......................

Le Garde champêtre / l'Agent de police municipale / le Fonctionnaire de la police nationale

(cachet et signature)

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