Procès-verbal de départ d'un corps dans une chambre funéraire

Le .................................. , à .......... heures ..........

Je, soussigné, ...................................(nom), ...........................(prénom), Garde champêtre / Agent de police municipale délégué par le maire / Fonctionnaire de la police nationale,

ai procédé aux constatations relatives au départ du corps de (Madame, Monsieur) ............................................,

décédé(e) le ................ à ................................................ .(numéro, rue, commune et département),

en vue de son admission à la chambre funéraire située ...............................................(numéro, rue, commune et département),

Le corps était transporté dans un véhicule agréé, à visage découvert.

Aucun élément contraire à la réglementation en vigueur n'a été constaté.

Le présent procès-verbal a été rédigé à l'issue des constatations.

Fait à ...................................., le ......................

Le Garde champêtre / l'Agent de police municipale / le Fonctionnaire de la police nationale

(cachet et signature)