Demande d'autorisation d'ouverture de concession

Je soussigné(e), (Madame, Monsieur)..................................................... (nom), .................................(prénoms),

domicilié(e)...........................................................................................(numéro, rue, commune et département).

agissant en qualité de ........................................... (parent, exécuteur testamentaire, personne habilitée)

sollicite l'autorisation de (Madame, Monsieur) le Maire de la commune de ...........................................,  

de bien vouloir autoriser l'ouverture de la concession de famille ................................................................................située

Cimetière .................................................................   Division ...................................... Carré ....................................

afin d'y inhumer le cercueil de (Madame, Monsieur)................................................. (nom), ..........................(prénoms),

né(e) le ........................................... à ...............................................

décédé(e) à .........................................., le ........................................
  

Date et heure prévue de l'inhumation : le............................... à ................h ....................
  

Travaux réalisés par l'entreprise ...............................................................................................

Facturation établie à l'ordre de ...........................................................................................................................................
  

Si l'enquête démontrait l'inexactitude d'une déclaration, j'autorise l'administration à faire procéder d'office à l'exhumation du corps
précité et à sa re inhumation en champ communal commun sans préjudice des poursuites qui pourraient être exercées contre moi.
  

Veuillez agréer, (Madame, Monsieur) le Maire, l'assurance de ma considération distinguée.