Demande d'autorisation de transport de corps

à visage découvert (sans mise en bière)

Je soussigné(e), (Madame, Monsieur)................................................. (nom), ..........................(prénoms),

domicilié(e)........................................................................................(numéro, rue, commune et département).

agissant en qualité de ....................................... (parent, exécuteur testamentaire, personne habilitée) et après avoir reconnu le corps,

sollicite l'autorisation de (Madame, Monsieur) le Maire de la commune de ..............................................., de faire procéder au transport du corps sans mise en bière (avec - sans) soins de conservation, selon la législation, de :

(Madame, Monsieur) ............................................... (nom), ....................................... (prénoms),

né(e) le ............. à ...................., ................................................. (numéro, rue, commune et département).

décédé(e) à ....................................., le ....................... à .............. h ............

- à la résidence de (Madame, Monsieur) ............................................ (nom), ..........................(prénoms),...................................... (lien) .................................................................................................. (numéro, rue, commune et département).

- à la résidence de la personne défunte ............................................................................................. (numéro, rue, commune et département).

- à la chambre funéraire ........................................................................................... (nom et adresse).

- à la chambre mortuaire de l'établissement ........................................................................................... (nom et adresse).

- au centre hospitalier acceptant le don du corps  ........................................................................................... (nom et adresse).

Le corps sera transporté dans une véhicule spécialement aménagée, 
la société de transport mortuaire...................................................................................... (nom et adresse) est agréée par la préfecture.

Veuillez agréer, (Madame, Monsieur) le Maire, l'assurance de ma considération distinguée.