Demande d'admission d'un corps dans chambre funéraire

(décès hors un centre de soins)

Je soussigné(e), ............................................ (nom), ..........................(prénoms),

domicilié(e)............................................................................................................ (adresse : numéro, rue, commune et département),

agissant au titre de ........................................ (personne ayant qualité à pourvoir aux funérailles ou personne chez qui le décès a eu lieu),

sollicite l'admission à la chambre funéraire de ..............................................(lieu), art. 2223-76 et 2223-78 du CGCT.

du corps de : ....................................... (nom), ......................................... (prénoms),

né(e) le ............... à .........................., ............................................................. (domicile),

décédé(e) à ......................................., le .......................

Ci-joint un extrait du certificat établi par le Docteur ..........................................., attestant que le décès n'est pas dû à une maladie contagieuse.

Le corps sera transporté dans une voiture agréée prévue à cet effet, à visage découvert.

En raison des délais réglementaires, l'arrivée à destination devra être le ......................... avant ............. h ..............

Veuillez agréer, (Madame, Monsieur) le Maire, l'assurance de ma considération distinguée.