Transcription de l'acte de décès de ............................................ (nom, prénoms)

dressé le .......................... à ................................ 

MAIRIE DE ...............................

SERVICE DE L'ETAT CIVIL

Le ................................. (date du décès), à ......................... heure(s) ............,

est décédé(e) à .......................................................................... (lieu du décès),

(Madame, Monsieur) ............................................(nom du défunt), ..............................(prénoms),

né(e) à ........................ le ......................, ..............................................(profession),

fils / fille de ........................................... et de ........................................... 

célibataire / époux(se) / divorcé(e) / veuf(ve) de ...........................................

Acte dressé le ......................, à ........................ h................,

suite à la déclaration de (Madame, Monsieur)................................ (nom), ..................(prénoms), .........(âge),

...................................(profession), domicilié(e)..........................................................................................(numéro, rue, commune et département),

.................................(parent éventuel, autre) qui, après lecture de l'acte, signe avec Nous.

Acte transcrit par Nous ........................................ (Officier de l'état civil ayant transcrit l'acte de décès).

Fait à ............................... le ......................

                     Le déclarant                               L'officier d'état civil

                     (Signature)                                (Signature)