Acte de décès 

(date du décès non connue)

MAIRIE DE ...............................

SERVICE DE L'ETAT CIVIL

Le ............................ (date et heure),

nous avons constaté le décès de

(Madame, Monsieur) .................................(nom), ...................................(prénoms),

...................................(date, lieu de naissance), veuf(ve) / marié(e) .............................,

domicilié(e) .......................................................................... (numéro, rue, commune et département),

Le décès semble remonter à .......................................(nombre de jours, semaines ou mois),

Le corps a été trouvé à .............................................................................. (lieu).

Acte établi suite à la déclaration de (Madame, Monsieur) .................................(nom), .....................(prénoms),

..........(âge), ............................(profession), .....................................................................................(adresse),

qui, après lecture, a signé avec Nous, ...................................(l'officier de l'état civil)

Fait à ............................... le ......................

                     Le déclarant                               L'officier d'état civil

                     (Signature)                                      (Signature)