Constatation de décès

SERVICE DE L'ETAT CIVIL

Nous, ................................., officier de l'état civil à .........................................(commune),

sur la déclaration qui nous été faite le ..........................(date et heure),

concernant le décès de (Madame, Monsieur). ......................................(nom), ............................ (prénoms),

né(e) le .................. à .............................., époux(se) / veuf(ve) ....................................,

fils / fille de .............................. et de .............................., ..........................................(profession),

domicilié(e).....................................................................................................(numéro, rue, commune et département),

Décès survenu le .................. à ............. h ..............,

à ........................................................................................................ (lieu du décès),

déléguons (Madame, Monsieur) ................................................., Docteur en médecine à .................................., afin qu'il se transporte dans les plus brefs délais au domicile du défunt / ou autre lieu et s'y fasse représenter le corps.

Il constatera le décès, en fixera la date et l'heure, déterminera les causes et portera ces éléments dans un certificat qui nous sera transmis sans délai.

Fait à ................................... le ..........................

                       Le Maire

           (signature et cachet)