Procès-verbal de constatation d'abandon d'une concession

SERVICE CIMETIERE

Le ........................... , à ............. heures ..........,

Nous, .............................., maire de la commune de .....................................,

assisté de (Madame, Monsieur) ........................., Commissaire de police / Chef de la police municipale/ Garde champêtre,

s'étant rendus, au cimetière communal de ......................................, ....................................................................... (adresse)

devant la concession funéraire ..................................., située ..................... (allée, autre)

A) enregistrée par acte n° ......... en date du ..............., à .......................... et dans laquelle a/ont été inhumé(s):
- (Madame, Monsieur). .................................. (nom), ........................(prénoms)
- (Madame, Monsieur). .................................. (nom), ........................(prénoms)
- .....................
la dernière inhumation remontant à .....................(date) et concernant (Madame, Monsieur) ................................................................ (nom, prénoms),

B) dont il est de notoriété publique qu'elle a été accordé à (Madame, Monsieur). .......................... il y a plus de trente ans, et que durant cette même période il n'y a pas eu d'inhumation,

en présence / l'absence des ayants droit / du mandataire des ayants droit / de la personne chargée de l'entretien de la concession :
- (Madame, Monsieur). ..................................(nom), ....................(prénom), ......................(profession),
domicilié(e)......................................................................(numéro, rue, commune et département),
- (Madame, Monsieur). ..................................(nom), ....................(prénom), ......................(profession),
domicilié(e)......................................................................(numéro, rue, commune et département),

avons constaté le non entretien et état d'abandon caractérisé de la concession : ......................

En conséquence, le présent procès-verbal a été dressé.

Fait à .................................... le .........................