Rétrocession d'une concession funéraire

MAIRIE DE ......................................

SERVICE CIMETIERE

Vu la demande de rétrocession présentée par (Madame, Monsieur). ......................................., habitant ........................................................ (numéro, rue, commune et département) et concernant la concession funéraire dont les caractéristiques sont :

Celle-ci n'ayant pas été utilisée jusqu'à ce jour et se trouvant donc vide de toute sépulture,

(Madame, Monsieur). ................................ déclare vouloir rétrocéder la dite concession, à partir de ce jour, à la commune afin qu'elle en dispose selon sa volonté, contre le remboursement de la somme de ..................... Euros.

Le Maire accepte la reprise de la concession au nom de la commune, sous réserve de l'accord du conseil municipal. Les frais inhérents au présent acte sont à la charge de (Madame, Monsieur). ....................................... 

Fait à .........................................., le .........................