Déclaration à effectuer auprès de la mairie du lieu de naissance de la personne défunte

• Destinée des cendres ou de l'urne dans une propriété privée
  (éventuelle autorisation préfectorale)

ou

• Dispersion des cendres en pleine nature

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Adresse de la mairie

Je soussigné(e), .................................................. (nom), ................................(prénom),

domicilié(e)......................................................................................................... (numéro, rue, commune et département),

Certifie avoir qualité pour pourvoir aux funérailles de .................................................. (nom), ................................(prénom),

né(e) le ................ à ..................................... et décédé(e) à ....................................., le .......................

La cérémonie de crémation a eu lieu au crématorium de ............................................... le .......................

Afin de respecter les volontés exprimées par le défunt et compte tenu des termes de la loi du 19 décembre 2008, j'effectue cette déclaration auprès de la mairie de son lieu de naissance.

- L'urne sera inhumée dans une propriété privée sise .....................................................................................................................................(numéro, rue, commune et département),

Soit

- Les cendres seront dispersées en pleine nature sur le territoire de la commune de ..................................................., code postal : ..................... (les voies publiques en seront exclues).

Veuillez agréer, (Madame, Monsieur) le Maire, l'assurance de ma considération distinguée.