Demande d'autorisation à effectuer auprès de la mairie

Destinée des cendres ou de l'urne en cimetière ou un site cinéraire
  

Télécharger ce document au format PDF

Adresse de la mairie

Je soussigné(e), .................................................. (nom), ................................(prénom),

domicilié(e)......................................................................................................... (numéro, rue, commune et département),

Certifie avoir qualité pour pourvoir aux funérailles de .................................................. (nom), ................................(prénom),

né(e) le ................ à ..................................... et décédé(e) à ....................................., le ....................... 

La cérémonie de crémation a eu lieu au crématorium de ............................................... le ....................... 

Par la présente et compte tenu des articles R.2213-39 et R.2213-39-1, je vous demande l'autorisation 

- d'inhumer l'urne dans la sépulture ............................................................................................................ (dénomination, localisation)

Soit

- de déposer l'urne dans une case de columbarium du cimetière de votre commune.

Soit

- de sceller l'urne sur un monument funéraire ............................................................................................... (dénomination, localisation)

Soit

- de disperser les cendres dans le lieu spécialement affecté à cet effet (Jardin du souvenir)

Veuillez agréer, (Madame, Monsieur) le Maire, l'assurance de ma considération distinguée.