Autorisation de transport après mise en cercueil
(Madame, Monsieur) le Maire de la commune de ....................................................., Compte tenu de la législation en vigueur dont les articles L. 2213-9, L.2213-4 et L.2223-19 du Code Général des Collectivités Territoriales Vu la demande de (Madame, Monsieur) ............................................... domicilié(e) .................................................................................... (numéro, rue, commune et département), agissant en qualité de parent / exécuteur / autre
AUTORISE Le transport du corps de (Madame, Monsieur).................................................(nom), .............................(prénoms) né(e) le .................. à ................................................. (commune) décédé(e) le .................... à ................................................. (commune) vers ......................................................................................... (numéro, rue, commune et département de destination), le .................................. Pour y être déposé / incinéré / déposé Type de cercueil utilisé : en bois dur / en bois léger / en cercueil hermétique / autre matériau
Fait à ............................................ le ......................... Le Maire (cachet et signature)
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