Demande d'autorisation de dépôt dans un caveau provisoire

Je soussigné(e), ............................................ (nom), ..........................(prénoms),

domicilié(e)................................................................................................ (numéro, rue, commune et département),

...................................... (lien de parenté, exécuteur testamentaire, ...),

sollicite de (Madame, Monsieur) le Maire de la commune de ...............................................,

l'autorisation de déposer provisoirement le corps de (Madame, Monsieur). ........................................................,

décédé(e) le ...................... à .................................................

Le dépôt provisoire se fera au cimetière .........................., ...................................................... (adresse), dans le caveau provisoire ............... (concession, allée, numéro)

Veuillez agréer, (Madame, Monsieur) le Maire, l'assurance de ma considération distinguée.

Fait à .................................... le .........................

(signature)

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