Autorisation d'inhumer dans le cimetière communal

de ............................................

Je soussigné(e), ......................................, (Madame, Monsieur) le Maire de la commune de ......................................... ,

autorise l'inhumation dans le cimetière ............................................................(nom, adresse),

du corps de (Madame, Monsieur). ..............................................(nom), ..............................(prénoms),

...............................(profession), domicilié(e) ........................................................................ (numuro, rue, commune et département),

décédé(e) à .................................., le ......................

L'inhumation se fera le ....................., dans la concession .................................................(emplacement, n° concession, allée...).

Fait à ............................................... le .........................

         Le Maire

(cachet et signature)

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