Acte de décès n°.........  

MAIRIE DE ...............................

SERVICE DE L'ETAT CIVIL

Le .............................. (date), à ..........................heure(s)....................,

est décédé(e) à ........................................................(lieu),

................................................(nom du défunt), ....................... (prénoms),

né(e) à ....................................... le ....................,

........................................................................... (profession),

(fils, fille) de ....................................... et de ......................................................,

célibataire / époux(se) / veuf(ve) / divorcé(e) de ...................................................,

Acte établi suite à la déclaration de (Madame, Monsieur) ..................................(nom), ....................(prénoms),

...........(âge), .............................(profession), domicilié(e).................................................................(numéro, rue, commune et département),

qui, après lecture, a signé avec Nous, ...........................................(l'officier de l'état civil).

Fait à ............................... le ......................

                     Le déclarant                               L'officier d'état civil

                    (Signature)                                   (Signature)